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El therac-25
El therac-25 es una maquina controlada por una computadora para administrar tratamientos de radiación a pacientes con cáncer, fue fabricado por Atomic Energy Canda Limited (AECL). Ademas fue utilizado por primera vez en 1982 por los médicos quien utilizaba un software del therac-6 y therac-20, como no se encentraban errores en el procedimiento eliminaron la cerradura de seguridad de hardware. -
Accidente 2
El accidente 2 ocurrió en julio de 1985, donde el Therac-25 emitió un mensaje de error en pleno tratamiento quien en su mensaje decía “No hay dosis” solicitando que se vuelva a encender la máquina. El medico lo realizo cinco veces el intento y sin darse cuenta que el paciente recibió 13.000-17.000 rads donde 1000 rads era lo fatal, después de este accidente un ingeniero de la EACL investigo a la maquina quien no pudo determinar la causa de la falla. -
Accidente 3
En diciembre de 1985, este accidente fue similar al primero donde el paciente se recuperó de sus lesiones y después el personal del hospital contacto con EACL sobre los problemas de la Therac-25. Luego de un mes EACL respondió: “Después de una cuidadosa consideración, somos de la opinión de que este daño no podría haber sido producido por ningún mal funcionamiento del Therac-25 o Por cualquier error del operador” -
Accidente 1
El accidente 1 ocurrió el Junio de 1985, donde el Therac-25 causo una sobredosis en un paciente que tenía cáncer de mama. La enfermera noto que el paciente estaba caliente después de su tratamiento respectivo, pero el hospital negó el error incluso el paciente fue enviado para otros tratamientos que tuvo en el futuro. Sin embargo ella habría sido herida gravemente como también sus consecuencias fueron la pérdida de su brazo y tuvo los senos removidos. -
Accidente 4
El accidente 4 empezó en marzo de 1986 fue uno de los accidentes más graves del Therac-25, quien se detuvo en pleno tratamiento con un error de “Malfuncionamiento 54”. Como en el accidente 2 el técnico reinicio la maquina quien por desgracia tropezó con dos fallas al mismo tiempo. La consecuencia fue dos sobredosis y después de 5 meses murió. Un factor contribuyente fue que se rompió el equipo de audio/visual. -
Accidente 5
El accidente 5 empezó en abril de 1986 en el hospital que sucedió el accidente 4, donde con el mismo técnico se produjo el mismo error de “Malfuncionamiento 54” y otro paciente tuvo que sufrir lo mismo. En esta vez el técnico interrumpió el tratamiento inmediatamente, pero ya era demasiado tarde porque el paciente ya había recibido una sobredosis y sus consecuencias fueron un daño severo neurológico y la muerte. . -
Accidente 6
El accidente 6 empezó en enero de 1987, a pesar de las causa de la sobredosis fatales que se conocen la Therac-25 en el mismo hospital del accidente 3 seguía en uso. Un técnico recibió el mensaje de error de la maquina en el proceso de tratamiento y se pudo administrar una sobredosis, luego el paciente falleció de tres meses después del tratamiento.
